Veterinaire 'ongelukken' Gebeuren (we Zijn Ook Maar Mensen)

2024 Auteur: Daisy Haig | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 03:12

Een paar weken geleden heb ik een medische fout begaan. Ik was van plan om er destijds over te bloggen, maar, ongewoon, iets bleef mijn vluchtige toetsenbordvingers. Ik weet nog steeds niet zeker wat het was dat je de up-to-the-minute toegang ontzegde die ik graag aanbied, maar de volgende vragen kunnen er iets mee te maken hebben:

Zullen anderen mij dom vinden? Onzorgvuldig? Opgezadeld met een slechte procedurele infrastructuur?

Zou het mij kunnen impliceren als de zaak ooit legaal wordt?

Zal ik me nog schuldiger voelen als je je opmerkingen de vrije loop laat?

Terwijl ik deze vragen beantwoord, huiver ik. Ze zijn precies op het doel. Dus wat is er dan van gedachten veranderd…?

In menselijke ziekenhuizen zijn morbiditeits- en mortaliteitsrondes (kortweg "M & M's") populair vanwege de manier waarop ze onpartijdig herhalen hoe mensen ziek worden en sterven in ziekenhuizen. Wat hadden we beter kunnen doen? Hoe hadden patiënten van hun lijden verlost of zelfs gered kunnen worden?

Zoals een vriend van mij graag zegt, ZULLEN fouten gebeuren. Het is hoe je erop reageert dat telt. Hij heeft drie regels die hij moet volgen als deze dingen gebeuren. Vraag jezelf:

1-Is er iets dat je had kunnen doen om te voorkomen wat er is gebeurd?

2-Wat kunt u doen om ervoor te zorgen dat het nooit meer gebeurt?

3-Nu je stap één en twee hebt voltooid, kom er dan overheen!

Hij is er dol op om door te gaan met nummer drie, overtuigd als hij is dat burn-out de wereld van artsen die anders de beste zouden zijn in wat ze doen, ironisch genoeg onterecht verlicht, omdat ze genoeg geven om te benadrukken over fouten die minder gevoelige zielen als onvermijdelijk afdoen.

Mijn "ongeluk"? Vertrouwend op een gewicht in de grafiek om de dosis Immiticide te berekenen, het medicijn dat we gebruiken om hartwormen bij honden te doden.

Het geregistreerde gewicht van de hond, vijf dagen eerder, was 24 pond. Nadat ik de zuiger op de spuit volledig had ingedrukt, kwam het bij me op (op een "neeoooooooo" soort moment) dat de hoeveelheid die ik zojuist in hem had geïnjecteerd niet leek te kloppen voor zijn uiterlijk.

Een snelle trip naar de weegschaal bevestigde mijn angsten: hij woog slechts 17 pond. Ik had hem net een overdosis van ongeveer 40% gegeven. Een dolle vlucht later naar de telefoon en Merial (de fabrikant van het medicijn) probeerde me van de richel af te praten door statistieken te rapporteren voor 100% overdoses zonder duidelijke ongewenste effecten.

Op de een of andere manier voelde ik me er niet beter door… niet wanneer hevige pijn op de injectieplaats de grootste bijwerking is… niet toen deze hond er blijkbaar al aan leed… had hem een overdosis gegeven.

Natuurlijk, de hond is nu in orde. Hij kreeg extra pijnstillers en deed het beter dan ik had verwacht. En ja, hij zal het naar verwachting net zo goed doen als elke andere met hartworm geïnfecteerde hond, zelfs nadat hij maar liefst een dosis parasitacide heeft gekregen. Merial zweert dat het goed komt. Maar hoe kwam het en wat had ik anders kunnen doen?

1-Ik bereken mijn doses altijd twee keer voor medicijnen die ik niet vaak gebruik (ik gebruik deze ongeveer zes of zeven keer per jaar) en ik ben deze keer niet vergeten. Maar…

2-Ik controleer mijn gewichten niet altijd opnieuw als er maar een paar dagen zijn verstreken. Voor medicijnen zoals deze wordt het krijgen van twee gewichten mijn toekomstige standaard (de eerste was duidelijk onjuist, waarschijnlijk een eenvoudige weegschaalstoring of bewegingsfout).

3-En nu ik stap één en twee heb genomen, ga ik aardig voor mezelf zijn en direct doorgaan naar de derde … en er gewoon overheen komen.

Dus wat is er van gedachten veranderd als het gaat om erover te bloggen? Ik denk dat het komt door het feit dat zonlicht niet alleen een geweldig ontsmettingsmiddel is… het kan ook de zeer menselijke manieren waarop we fouten maken in de schijnwerpers zetten. Net als bij M&M-rondes, kan het zelfs een licht werpen op correcties die anderen zullen toepassen om te voorkomen dat ze ooit weer gebeuren…